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日志

 
 

中国医疗体系毁于市场化之手   

2014-11-30 07:26:01|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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李玲:公立医院引入民间资本是国际笑话
   
来源:观察者网  
作者:李玲

    肇始于2003年那场空前严重的“非典”危机,直至国人依然抱怨看病难、看病贵的今天,很少有人注意到,新一轮医改已然走过了十年历程。

    “我们这几年的改革仅仅是在基层,占总体医疗服务不到20%。在创收趋利的大环境下,基层那点小芝麻虽然洗白了,可西瓜还在吃着膨胀剂拼命生长。”4月26日,在北大朗润园举办的“中国经济观察”论坛上,北大国发院教授李玲回应了许多人的失落。

    十年相与,缘分匪浅。也正是在2003年,李玲抛弃马里兰大学终身教职的金饭碗,成为新医改坚定的研究者与推动者。

    医改十年,且争议且前行。作为政府主导医改模式的坚定支持者,李玲主张医疗卫生的定位是公益事业,“稍微有点良心的人,都不应该把医疗作为一个赚钱的行业”。援引英国、日本等国际主流医疗体系模式,李玲直言由于国内经济界“唯市场派”的影响,中国医改闹过不少国际笑话。截至目前,这种笑话仍在继续,将民间资本引入公立医院改革即是一例。

    “如果说吸引民营资本扩大供给,就去办医院好了,倒腾现有医院干什么?民营资本也不是傻子,没有一家愿意自己办医院,都是想去牟利的。把公立医院这最后一块蛋糕分了,能解决老百姓看病的问题吗?”

    即使民营资本自愿创办医院,医疗卫生资源也应严格规划。“过度更可怕,在卫生经济上叫供给诱导需求,有多少医生就会有多少病人,小病可以大治,没病可以整出病来。”

    在李玲看来,从安徽和三明模式的成功尝试出发,新一轮医改必须强调综合治理,重建包含一系列政策的新制度。在此意义上,医改为未来总体改革探路,关乎千载难逢的中国机遇能否把握。

    事实上,李玲的认识与视野也伴随着她的研究对象不断推进,社会治理与民主探索亦成为题中之义。

    当记者说她应该算左派知识分子时,李玲笑了。

    “我到美国参加学术会议,同行都批我右,现在像我这种人变成左的了,可见我们中国人实在是右到极端了。”

    顿了顿,她说“我觉得我是中国派”。

    [img]http://i.guancha.cn/news/2014/11/26/20141126083534862.jpg[/img]

    李玲赞同的三明模式在改革一年后,省出了7亿多元的医药费,医患冲突大大缓解。

    回归医疗公益属性

    “‘非典’的发生,可能也是个必然,我们的医疗卫生体系到了非改不可的地步。”

    李玲做了一组数据对比。1978年时,医疗卫生的定位是福利事业,个人支付不到20%,政府支付三分之一,社会支付剩余部分。到2000年,个人支付超过60%,政府与社会支付双双下降,其中政府支付仅为15%。中国的医疗公平排在全球倒数第四,从当年好的榜样一下子变成坏的榜样。

    在确定如何改革之前,李玲认为应该首先弄清现代医疗的问题。

    作为工业革命之后现代文明的产物,以西医为主的现代医疗突飞猛进,可弊端亦不断滋生,忽略生命的整体性与自愈能力,“完全靠外部的力量,靠仪器、靠设备、靠药物,靠手术”。造成医疗费用越来越贵,到达经济难以支撑的程度。

    “美国是最典型的例子,人均年医疗费用高达近9000美元,18.5%的GDP投入到医疗领域,1/3的人因为看病破产。奥巴马为什么要推动医改?不改,人力成本太高,企业没有竞争力,国家失去竞争力。”

    在美国看病为什么这么贵?在李玲看来,恰恰因为美国比较多地利用市场机制,各种新药、新仪器、新设备、新的检查不停刺激,而且大量费用发生在生命最后阶段,完全没有效率。

    医疗卫生体系的设计,应该更好地遏制现代医学所谓高精尖的肆意膨胀,要能够承担得起,要加强人口健康的宏观治理。公益体系与市场体系,前者效率差一点,可后者费用太高,“最后要把国家搞垮”。

    医疗最大的特殊性在于,“你的医疗,医生做主”。关键在于给予医生什么样的激励,与市场化激励不同,“在公立医疗体系中,给医生的激励就是让他怎样以最少的钱给老百姓看好病”。与许多同行看法一致,李玲认为,公立医疗体系的选择实属“两害相权取其轻”。

    李玲经常拿英国举例。作为老牌市场经济国家,英国采用去市场化的公立医疗体系,人均费用只有美国1/3,人均预期寿命却比美国高得多。英国人以此为傲,还特意在2012年伦敦奥运会上向全球展示。日本则立法禁止盈利性的医疗机构,人均预期寿命世界领先。

    李玲认为,不能单纯将微观效率作为判断医疗体系的评判标准。现在所讲效率多指医疗机构的微观效率,更应关注宏观效率,即一国如何用较少的钱,保障老百姓的健康。

    国内一些“唯市场派”经济学家不了解卫生经济的特性,将医疗类比餐饮业,闹出不少笑话。

    2007年,全球医改专家汇聚北京,评审中国医改方案。听完上半场一些中国经济学家的“市场论”后,外国专家们坐不住了。在休息期间,他们自动站到一起,讨论完后,找到当时的医改领导小组组长马凯,“下半场开始可否给我们10分钟,我们有几点共识跟大家分享”。基本的共识是,医疗是市场严重失灵领域,不能靠市场机制来解决;医疗保险也是市场严重失灵领域,靠商业保险从来解决不了全民覆盖的问题;药品是商品,不是普通商品,没有一个国家靠市场来解决药品的问题,必须严格监管……。

    “好比一记耳光,可打完了仍继续讲”,李玲有些无奈,一些大谈医改的专家连最基本的卫生经济学的文章都没有读过。

    让她欣慰的是,2009年4月6日正式出台的医改方案,最终确定政府主导的模式,明确了医疗卫生的公益属性。

    李玲并非反对医疗体系中的市场因素,在她看来,应该首先保障医疗领域的国家队,解决多数人的看病问题。事实上,国内医疗领域一直对市场放开,私立医疗机构的数量已超过公立医院。

    “世行的专家来中国考察一个多月后,得出的结论是,中国根本没有真正意义上的公立医院,一家都没有。”正因为在中国全是盈利性的医院,医患关系才变得如此紧张。

    新一轮轮改革的重点在公立医院,可改革的方向并不是将它们卖给民间资本。如果这样,在李玲看来,可能会带来中国式的次贷危机,需要引导的应该是那些真正做慈善的民营资本。

    “宿迁模式已经证明是失败的。当年宿迁市政府将当地最好的人民医院以7000万元卖掉,现在却要花近20亿元重办公立医院,一进一出多大成本?”

    改革需要宏观治理

    2009年出台的医改方案,是唯一做过顶层设计的改革,由16个相关部委共同签发。只是,这一方案的可操作性并不强,只是定了目标、原则和方向。

    李玲和她的同行们曾开玩笑,中国医改是“特奥会”,一群脑子不好的人在开特奥会,发令枪一响,四下乱跑,参与但不负责任。

    然而,改革路径却可能孕育其中。

    在李玲看来,从基层医疗着手的安徽模式,破除了“以药养医”的旧制度,创立了一套包括政府办医制度、人事制度、分配制度、药品招标采购制度、财政投入制度的新制度,是综合改革,也是宏观治理,“像扳道岔一样,从旧制度扳到新制度”。

    这套制度中最为核心的是,明确政府办医机制。不仅解决事业编制与财政投入,还要定标准,定规矩,做好医疗卫生资源规划。

    其次是人事制度,改变过去“大锅饭”的人事制度,实行竞争性人事制度,定编定岗不定人,和医生签订合约,干得好才能续约。

    分配制度则设立了一套选出好医生的综合考评体系,优劳优得,看他是不是为老百姓提供服务,是不是有比较好的医术,是不是有比较高尚的医德。

    过去的药品招标采购其实是假招标,“一种药有几百家中标,只招一个虚价,而不给量的保障,这些厂家只得跑到医院、医生那公关。”

    安徽采用“双信封”模式,第一个信封实行综合打分,先把质量不好的药品筛掉,第二个信封则选择低价药品。“一种药只招一家,以市场换量,你还去搞什么公关?”这样就把药品流通领域虚的成分挤掉了。

    财政投入机制,通过一套复杂的激励机制,建立了一套“好医院”的标准。“相当于设置了一个方盒子,在政府设定的框架里,既要给医院积极性,也不能让它瞎积极。”

    由于实施效果良好,安徽模式很快引起高层注意,在2011年被推向全国。推广的效果也非常好,“根据2012年做的一个全国农村的评估,85%以上的农民都满意”。

    面对运行中的问题与质疑,李玲认为,评判一项改革,主要看大方向对不对,不是看枝节,一个制度的建立、巩固和完善,需要相当长的时间。

    三明模式是针对县级以上公立医院的改革,同样是一整套宏观治理。改革的亮点集中于药品零差率、三保统一、院长医师年薪制。所谓“三保统一”,即全市实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险三类经办机构的合一。

    改革一年后,三明市财政负担并未加重,省出了7亿多元的医药费,医患冲突大大缓解,“病人给医生送土特产,送锦旗”。

    在李玲看来,政府应该为老百姓的医疗兜底,事实证明也不难。在三明那样要啥没啥的穷地方,人均只要花1000元钱,就解决了老百姓看病的问题。

    李玲有个信念,在与美国未来的竞争中,中国最大的优势在医疗卫生。

    目前,奥巴马的医改已基本偃旗息鼓,趋利机制依然存在,在老龄化的夹击下,医疗将拖垮美国。与之相比,中国曾创立好的体系,而且这套体系的根基还在。

    “现在全世界都病了,治疗世界病需要中医的方法,中医背后中国文化的特点就是全面系统综合。”

    李玲认为,应该综合配合,传播养生文化与健康生活方式。除了2009年医改方案所设计的,在中央台开设健康频道,为什么不在微信开设健康教育的公共平台?

    一次会上,李玲还批评了卫计委的领导,“习主席出去吃包子,你们为什么不派营养师去提建议?让他吃5个肉包子,还吃一碗炒肝,现在还变成习套餐,全是高脂肪,多不健康啊!”

    李玲认为,中国最大的希望,在于大一统的社会制度+互联网+中国文化,如果能对三者集成创新,将带来最大的制度创新。

    包含医改在内的社会保障制度改革,是未来改革的重要抓手。

    以户籍制度改革为例,李玲认为,户籍制度本身不是问题,问题在于背后所涉及的医疗、教育、养老等保障制度。未来随着改革,统筹层面越来越高,全国都一样了,户籍又有什么关系?

    一旦这样,中国社会支离破碎、一盘散沙的现状将得以改变,人心得以凝聚,社会得以重建。

    在李玲看来,中国赶上了前所未有的发展机遇。

    “十年前,当小布什将目标对准中国的时候,一场911,给中国解套。去年奥巴马宣布重回亚洲,又将所有目标对准中国,现在来场乌克兰危机,再次给中国解套。”

    机遇目前,最大的风险在于中国顽固的习惯势力。

    “凡是西方的都是对的,凡是市场的都是对的,已经变成新‘两个凡是’了。”如果在上世纪80年代,中国需要一场市场的启蒙,现在则需要另一场新的启蒙。

    一位中国派的再认识

    3月26日,在省部级干部医改座谈会上,国务院副总理刘延东表示要将县级公立医院的改革试点扩大到1000个。在李玲看来,试点成功的关键在于,改革的主导者应为地方政府,而不应是医院。

    对新一轮改革,李玲仍存忧虑。医改是综合改革,需要一个总的指挥部负责统筹。过去两年,“就是在折腾民营资本,把医改办这个指挥部给灭了,弄到了卫计委”,好消息是,指挥部又快回来了,但“折腾了一大圈,这是什么代价?”

    “把深化医改领导小组与习主席担任组长的全面深化改革小组挂钩,那样才能真正理顺关系。如果那样,医改小菜一碟。”

    “真的,小菜一碟”,李玲的语气充满坚定的期盼。

    回国10年,李玲笑称确实挺受折磨,折旧很快,可成就感很强。一方面尽了最大能力推动社会发展,另一方面,由于长期在基层调研,李玲觉得自己的认知能力已经超越医改,对世界、社会的认知都达到了一个新的高度。

    这种认识上的升华体现为对中国、西方和经济学的再认识。

    中国三十年的发展奇迹,无法单纯用市场解释。中国的工业化是一种集成创新,靠着丰富的人力资本,一代人受了两代人的苦。对中国“泛市场化”的现状,应跳出三十年来不断的洗脑,从历史、国际和现实的维度真正客观公正地认识历史,认识世界,认识当今中国。

    在李玲看来,西方式民主正经历着自身的危机。民主虽然是必由之路,但对素来缺乏民主基因的中国人,可以探索出一条新路:“选事”的协商民主。未来中国治理体系的目标是,有为的政府,有效的市场,有机的社会三者之间的有机融合。

    在李玲眼里,西方经济学日渐变成象牙塔里的数学游戏,对现实的指导意义很弱,堪称“庸俗经济学”。中国的实践已走在理论前面,亟需形成本土的经济学派。

    “我们应该摒弃那种左、右意识形态之争,以长远发展为重,抓住中华民族的天赐良机,否则将是历史的罪人”,这大概是这位中国派的最大心声。
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